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AFIN D’OPTIMISER NOTRE TEMPS ENSEMBLE, JE VOUS INVITE À COMPLÉTER LA FICHE D’INFORMATION PERSONNELLE ET ME LES RETOURNER AVANT NOTRE RENCONTRE. CECI ME PERMETTRA DE MIEUX VOUS AIDER.

Votre adresse complète:
Votre numéro de téléphone ou résidentiel
Référé par:
Quel est selon vous votre problème?
Qu'est-ce que vous attendez de moi plus particulièrement?
CONSENTEMENT ET SIGNATURE
Par la présente, je consens librement et volontairement à avoir recours aux services de Geneviève Gamache. Durant le processus d'accompagnement, celle-ci me tiendra au courant de la direction que le processus prendra, des méthodes utilisées, ainsi que des buts poursuivis. Je comprends que je peux en tout temps demander des éclaircissements sur tout élément lié à ma démarche.
SIGNATURE
QUESTIONNAIRE SANTÉ
Répondez au meilleur de votre connaissance
Avez-vous déjà reçu un diagnostic de:
Si vous avez répondu OUI à une des questions précédentes, êtes-vous suivi par un médecin ou autre professionnel de la santé?
Infections ou Inflammations actuelles?
Accident ou opérations depuis 12 mois?
Endroits de votre corps où vous sentez de la tension?
SIGNATURE ET RESPONSABILITÉ
Geneviève Gamache m'a avisé que ses services sont axés sur le respect et répondent aux exigences du Code de Déontologie de l'Association RITMA. Je reconnais m'être présenté(e), afin de recevoir des soins en médecine complémentaire et reconnais les limites de mon intervenante. Je suis responsable du vocabulaire médical ou non médical que j'utilise. Je confirme que mes réponses sont véridiques.
Je comprends:
1- Qu'un soin en relation d'aide ne garantit pas les résultats, car tout dépend de moi et de mon engagement dans ma démarche.
2- Que la relation d'aide ne peut se substituer ou remplacer, de quelque manière que ce soit, toute autre démarche médicale et ne remplace en aucun cas, l'avis et les services d'un médecin ou de tout autre professionnel de la santé.
3- Qu'un thérapeute en relation d'aide ne pose pas d'acte médical et ne fait pas de diagnostic.
SIGNATURE

Pour me contacter :

438 495 5583

OU